Inschrijven

U kunt zich inschrijven bij de praktijk of online door het onderstaande formulier.

Online inschrijven

Het is van belang dat u dit inschrijfformulier geheel invult. Wij nemen dan contact met u op. Verplichten velden aangeduid met *

Voorletter(s)*

Roepnaam*

Achternaam*

Meisjesnaam (Indien van toepasing)

Geslacht*

Man Vrouw

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Tel. privé*

Tel. werk

Mobiel

E-mailadres*

Verzekering*

Polisnummer*

Bent u aanvullend verzekerd?

Ja Nee

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord

Ik heb de pagina over het eerste tandartsbezoek gelezen*

Ik ga akkoord

Ik ga akkoord met de privacy statement *

Ik ga akkoord

Ik heb de video op de homepage en op het inschrijfformulier bekeken en begrepen*

Ik ga akkoord

 

We wijzen je op onze Privacy- en cookieverklaring.

Terug

• Bel mij terug
• Routebeschrijving
• Maak een afspraak
• Idente Live
• Inschrijven